关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

达州市通川区医疗保障局

关于公开征集医保基金管理突出问题线索的

公  告

为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全和参保群众合法权益，巩固社会共治格局，特面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，现将有关事项公告如下。

一、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医药服务；

4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚增医疗服务、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；

7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

9.在药品和医用耗材集中采购中虚报需求量、违规使用非中选产品、线下采购、不按规定回款等；

10.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取、骗取医保基金；

2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；

6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；

8.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（三）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

4.重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

6.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（四）医保经办机构及工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

5.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

二、举报须知

（一）举报人应如实提供线索，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。

（二）鼓励实名举报，也接受匿名举报。为便于核查和奖励，建议提供有效联系方式。

（三）举报时请尽可能提供明确具体的被举报对象（单位名称或个人）、违法违规行为发生时间、地点、具体事实及相关证据材料（如票据、记录、图片、音视频等）。

（四）医保部门对举报人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法严肃处理。

（五）举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》给予奖励。具体奖励条件、不予奖励情形及奖金计算方式参照相关规定执行。

三、奖励所需条件

奖励举报人须同时符合下列条件才能领取奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。

四、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，将根据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（达市医保发〔2023〕17号）文件要求，按照案值的一定比例计算（注：这里的案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额）奖励金额，最高不超过20万元，最低不少于200元。

具体奖励标准如下：

医保基金损失金额10万元（含10万元）以下部分奖励2%；

医保基金损失金额10万元至100万元（含100万元）部分奖励1.5%；

医保基金损失金额100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%；

医保基金损失金额1000万元以上部分奖励0.5%计算。

五、举报方式

可采取来电、来信、来访等方式进行。

（一）受理电话：0818-7263635

（二）电子邮箱：tcqybjzfdd@163.com

（三）来信（来访）地址：达州市通川区会仙桥街55号建设大厦4楼通川区医疗保障局基金监管股办公室

欢迎社会各界和广大群众积极参与监督举报，通川区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，认真核查问题线索，依法依规严肃处理发现的违法违规问题。

达州市通川区医疗保障局

2026年3月13日